赵映前 向楠 湖北省中医院
随着近年来各中医院校扩招，医疗法律法规的逐步健全以及国家医疗改革的实施，存在于中医学高等教育实践教学中的问题日益突出。而实践教学在中医学高等教育中的地位是极为重要的，是医学专业学生学习的必经阶段，是理论联系实际、综合培养和训练学生各种能力的重要环节，实践教学搞不好就无法培养真正为社会所需要的中医学人才。因此，中医学教育工作者不得不对这些问题进行思考以期找到合理的解决办法。
主要问题
由于目前的就业压力，社会及用人单位对毕业生的要求也不断提高，要求有较强的临床思维和表达能力、有全面系统采集病史的能力、有与病人及家属等交流的能力、有进行有关健康生活方式、预防养生等方面知识宣教的能力，更重要的是要有熟练的实践技能操作能力。而我国中医学高等教育培养的学生普遍存在着缺乏批判性临床思维、缺乏良好的沟通能力、临床实践能力不高等不足之处，尤其是在临床实践教学过程中暴露出以下问题。
实习时间难以保证
目前，大部分高校均将实习时间安排在最后一学年，而最后一学年正是学生准备找工作和复习考研的关键时期。面对越来越严峻的就业压力，学生实习“三天打鱼、两天晒网”，不仅不利于教学管理部门的管理，也严重影响了正常的实习时间。
学生动手机会偏少
现在病人自我保护意识日益增强，学生临床实践机会大大减少。另外，由于各高校扩招，学生多，教学基地少，医学教学资源不足。学生真正动手进行操作的机会越来越少。
带教老师存在“只带不教”的现象
带教老师在实践教学过程中起着至关重要的作用，其一言一行直接影响着学生今后的行为准则和工作态度。有的带教老师，本身业务能力较强，但在组织能力、沟通能力和语言表达能力方面不尽如人意，缺乏带教技巧，影响带教的效果。
对策探讨
为改善上述不足之处，解决实践教学中存在的主要问题，笔者认为可以试行以下方法：
调整教学模式
将过去中医教育中“基础课、临床课、临床实习”三个阶段相分割的教学模式中的临床课和临床实习两个阶段合并为一个阶段，并采取边上临床理论课、边到临床实习的“基础课、临床实习课”两阶段互动的教学模式。即在学生开始上临床课的时候，就采取边上课、边临床的方式。具体做法是：医院一般上午是医生查房、为病人诊疗的时间，在这个时间段，学生可以学到更多的东西。因此，安排学生每天上午去医院进行临床实习，以期尽早接触临床，下午进行理论课的学习，这样可以让学生在临床实习中发现的问题，及时在理论课当中找到答案，之后又在临床实习当中得到验证，从而达到临床课程和临床实习一体化，理论和实践相互促进的结果。这样不仅实现了“早临床、多临床、反复临床”的目的，而且避免了与最后一学年找工作和考研复习的冲突，保证了绝大部分的实习时间。
实行临床教师导师制
可以借鉴研究生的教育模式，将院校教育与师承教育相结合，即在学生开始上临床课时就实行导师制。在进入临床课教学阶段后，为每个学生配备临床导师，与研究生选择导师的模式相同，采取学生和导师双向选择的方法，学生根据自己的兴趣选择相应专业的导师。学生配备导师后，规定每周不少于两个半天的跟师时间，学生跟随导师抄方临诊，撰写跟师笔记并交导师批阅，还可利用业余时间到导师所在临床科室进行临床实践学习。导师除需批阅学生的跟师笔记外，还要对学生进行指导性教学，指导学生如何培养中医临床思维、临诊时如何进行系统的辨证论治以及指导学生阅读相关的古典医籍。此举不仅能密切学生与教师的关系，便于学生系统有效地学习，有利于师生交流，更能大大增加学生的实习时间，培养正确的学习方法，从而达到更好的实习效果。
充分利用临床实训设施
现在越来越多的高校建立了临床实训中心，拥有高仿真的实训模型。各高校应充分利用现有的临床模拟教学条件，在实习之前对学生开展实践操作技能方面的强化训练，把无法在病人身上进行的实践操作先在模拟教学中反复练习，使学生的临床实践能力得到一个较大的提升。具体方法可分两个阶段进行：第一阶段，学生在开始学习临床课程的同时，老师将部分实践学时安排在实训中心进行，主要训练操作性较强的实践内容；第二阶段，在学生正式开始进入临床实习之前，集中一段时间（如一周左右）在实训中心进行强化训练，主要是对以前训练过的内容以及在临床实习中最常用的实践技能进行反复练习。进入临床以后，由于前期的强化训练，学生操作熟练，信心充足，带教医生也敢于放手给学生提供动手机会，病人也不会产生厌恶情绪，因此极大地增加了学生在临床的实践操作机会，为实践技能的提高打下了坚实的基础。
广泛开展社区医学实践
临床教学资源的日益不足，模拟教学本身存在的不真实性，这些都使得社区医学实践的必要性与价值凸现出来。社区医学实践不仅可以有力补充医院临床教学资源的相对不足，而且能使学生早期接触社会、早期实践，有利于培养学生组织、沟通、交流能力及批判性思维，有利于学生综合素质特别是临床思维与技能提高，有利于培养学生热爱社区，激发掌握医学知识和技能的热情，形成为社区、为基层服务的动力，对拉近医生和群众距离，缓和紧张的医患关系，可产生独到的宣传和教育效果。此外，由于近年来“看病难、看病贵”逐渐成为一个突出的社会问题和基层中医药人才严重缺乏，而越来越严峻的就业情势也使得到基层、社区工作成为高等中医药人才就业的一种可能。
因此，在学生实习阶段，可有意识地将部分学生派到社区去，采取以下几种方式进行实践：专家边义诊边教学、家庭病床床边教学、组织社区居民进行体检、开展居民健康调查等等。
社区医疗实践是对学生、学校和社会都有利的一种新型医学实践教育模式，可以增加学生训练机会并巩固理论知识，可以为以后的工作增加经验；学校可以加强对学生实践能力培养，可以弥补现有实习基地的不足，甚至可以为学生的就业拓宽渠道；而社区居民能免费享受专家义诊、体检及咨询等医疗服务，可谓是多方受益。
对带教老师进行培训和管理、考核
临床实践教学不光要对学生进行管理和考核，对带教老师同样要进行管理、培训和考核。
在实习生进入临床实习之前，医院应对带教老师进行选择、培训，主要是对相关管理制度、带教老师职责和要求、医德医风、医疗相关法律法规，以及如何制定临床带教计划等进行培训，并请优秀带教老师介绍带教经验、医患沟通技巧等等，从多方面提高带教水平。此外，在日常带教中，也要由高资历的医生不断地对带教老师采取教学查房、小讲座、病例讨论等形式进行带教技巧方面的培训。
教学管理部门要制定带教管理办法，各科室也要建立相应的临床带教老师管理办法并有专人负责。带教老师需建立带教档案，内容包括实习计划、带教记录、讲义、实习生反馈情况、实习生平时技能操作情况、实习生出科考核成绩、小讲座完成情况等。教学管理部门和科室教学负责人要定期检查带教老师的带教记录本，旁听其专科小讲座等，以督促带教老师认真教学和实施教学计划。
另外还要广泛开展评教、评学活动，定期召开实习生座谈会，征求实习生对临床带教老师的意见并进行汇总、分析，及时反馈给带教老师以改进、解决问题。通过授课教师自评、学生评价和同行互评三种方式，全面衡量带教老师的临床教学质量，并将其与带教老师职称评聘、评优及岗位津贴等挂钩。
通过以上几种方法和手段对带教老师进行约束、管理，让带教老师不但要把学生“带”好，更要“教”好，同时对带教好的老师进行表彰、奖励，以调动老师的积极性、主动性和参与意识。
